Jak to zrobić?

Sprawdź, czy uzyskane planowe leczenie podlega zwrotowi, czyli czy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych. Następnie upewnij się czy uzyskane leczenie planowe nie wymagało uprzedniej zgody NFZ. Wypełnij wniosek o zwrot kosztów.

Przygotuj i przetłumacz wymagane do wniosku załączniki:

1. Oryginał rachunku zawierający w szczególności:

dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia,
dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane, dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych – w przypadku braku tych danych na rachunku powinny być one zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji,

2. Potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku,

3. Oryginał lub kopię odpowiednio:

skierowania lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),
recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,
zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,

4. W przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),

5. W przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE (o którym mowa w 42b ust. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny, którego dotyczy ten wniosek,

6. W przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Złóż wniosek wraz z załącznikami do oddziału NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania.

Źródło: nfz.gov.pl